Disparoni ve Vajinismus

Disparoni ve vajinismus ayrımında yetersizlikler olduğu için DSM-5’de bu tanılar tek başlıkta birleştirilmiştir. En basit tanımıyla disparoni cinsel birleşmenin ağrılı olması, vajinismus ise arzu edildiği halde cinsel birleşmenin yani penis-vajina penetrasyonu olmamasıdır.

Disparoni ve Vajinismus Arasında Ne Bağlantı Vardır?

Disparoni cinsel birleşmenin ağrılı olmasını ifade eden genel bir tıbbi terimdir. Yineleyici ya da sürekli ağrı vardır.  Vajinismus ise  penis, parmak ve/veya başka bir objenin vajinaya girişine  izin verememe zorluğudur. Sıklıkla korku, kaçınma, istemsiz pelvis kas kontraksiyonları vardır. Teşhis için yapısal bozukluklar ve fiziksel anormallikler dışlanır.

Tanı ne zaman vajinismus olarak konur?

Cinsel birleşmeyle ilişkili ağrı şikâyeti olan bir kişide buna yol açacak tıbbi bir neden gösterilemiyorsa tanısı vajinismusdur.

Burada spazmın olup olmaması önemli değildir, Çünkü 150 yıl boyunca destek ve kabul gören spazm temelli vajinismus tanısı birçok nedenden ötürü yeterince net değildir.

• İlki, “spazm” teriminin genel olarak kabul edilmiş bir tanımı yoktur. Spazmın, şiddetli kas kontraksiyonları, kronik kas gerginliği ve kramplardan nasıl ayırt edileceği açık değildir.
• İkincisi, vajinal\pelvik kaslardan hangisinin vajinismusda oluşan spazmda yer aldığı konusu net değildir. Üsyelik vajinanın dış 1\3 kısmı gibi belirsiz bir tanım yapılmıştır.
• Üçüncüsü, vajinismus tanısı koyan uzmanlar nadiren vajinal kasların spazmını tanımlamada yetkindirler. Jinekologlar bu konuda eğitimli olmalarına rağmen jinekolojik tanının ne ölçüde geçerli/doğru olduğu test edilmemiştir. Tanı ölçütleri arasında jinekolojik muayene şartı yoktur. Durumsal vajinismusu olan olgularda jinekolojik muayene mümkün olabilir. Ancak cinsel birleşme mümkün değildir. Dahası sıklıkla, spazmın varlığını göstermek için  jinekolojik muayene uygun değildir. Çünkü hastaya gereksiz yere ağrı çektirmek ve rahatsızlık vermemek uygun değildir.
• Dördüncüsü, kas spazmı, ağrı ve ilişkiye girememe arasındaki ilişki net değildir. Spazmın ağrının nedeni mi, sonucu mu olduğu bilinmez. Cinsel birleşmeden davranışsal kaçınma ise vajinismus tanısı için anahtar role sahiptir. Vestibuler ağrı ile vajinismus ayırıcı tanısı yapmak zordur. Spesifik olarak bu konuya odaklanmış kısıtlı sayıda çalışma vardır. Premenopozal kadınlarda, yüzeysel disparoninin en sık nedeni vulvar vestibulit sendromu (VVS) dur.

VVS 3 temel belirti ile kendini gösterir:

• Vajinaya girişte ve dokununca şiddetli ağrı
• Vestibüle basınç uygulandığında ağrı
• Çeşitli derecelerde vestibüler eriteme ait fiziksel bulgular  (Friedrich 1987).

VVS’nin nedenleri:

• Enfeksiyonlar,
• İnflamatuar değişiklikler,
• Bağışıklık yanıtında değişiklikler,
• Ağrı iletiminde değişiklik,
• İntertisiyel sistit ve
• Psikolojik etmenleri de içeren pek çok neden önerilmiştir.
  • De Kruiff ve arkadaşları (2000), vajinismus veya disparonisi olan 30 hastayı, görüşme, fizik muayene ve ölçekler ile değerlendirmiş. Fizik muayene de görüşmeler de vajinismusu disparoniden ayırt etmede yeterli olmamıştır.
  • Bir başka çalışmada dokunmayla vestibuler ağrı tanımlayan vajinismuslu hastalar eşleştirildikleri VVS hastalardan ağrı ölçümüyle ayırt edilememiştir.
  • Ter Kuile ve arkadaşları da yaşamboyu vajinismuslu hastaların %69’unda vestibüler bölgede dokunmayla ağrı olduğunu bildirmişlerdir .
  • Portekiz klinik örnekleminde yapılan bir çalışmada da ağrı ve vajinismus arasında güçlü bir ilişki olduğu ve %59 oranında birlikte görüldüğü saptanmıştır.
  • Basson,  yaşamboyu vajinismusu olan hastaların %42’sinin VVS tanı ölçütlerini karşıladığını bildirmiştir.
  • Engman ve arkadaşları tarafından yapılan iki ayrı çalışmada da parsiyel vajinismus ile birlikte VVS tanısı konması sıklığı %71 ve %81,1 bulunmuştur.

Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise vajinismuslu hastalarda disparoni sıklığı % 47,2 olarak bulunmuştur (Doğan 2008).

• Son zamanlarda yapılan çalışmalar   ayıran tek faktörün vajinismuslu kadınlardaki penetrasyondan kaçınma davranışı olduğunu ileri sürmüştür.
• Dahası,  endometriozis ve retrovert uterusdan, vulvar vestibülite kadar altta yatan bir dizi fiziksel patolojinin üstünü örtebileceği bildirilmektedir.

DSM ve ICD Sınıflandırma Sistemleri

Bütün bu veriler göz önünde tutulduğunda vajinismus tanısı için DSM ve ICD sınıflandırma sistemlerinin yeterli olmadığı açıktır.

• Öncelikle disparoni araştırmalarının çoğu kadınlar üzerinde olmasına rağmen eskiden her iki cinsiyette de görülen bir bozukluk olarak kabul edilirdi.
• Ayrıca, mevcut bilgiler, DSM-IV-TR’nin vajinismus ve disparoni için tanı ölçütlerinin güvenilirliğinin sınırlı olduğunu ve bu iki bozukluğun ayrımında yetersizlikler olduğunu öne sürmektedir.
• DSM-5’te cinsel işlev bozuklukları tanısında DSM IV-TR ile kıyaslandığında önemli değişiklikler olmuştur.
• DSM-5’de vajinismus ve disparoni yerine cinsel-pelvik ağrı/ penetrasyon bozukluğu  tanımlanmıştır.
• Cinsel bozuklukların çoğu için en az 6 aydır sürüyor olmalıdır.  Sorun cinsel etkinliklerin en az %75’inde mevcut olmalıdır.